Phương pháp điều trị bệnh bạch cầu mạn dòng tủy

Là bệnh ác tính của hệ tạo máu gây nên bởi một đột biến chuyển đoạn, gọi là nhiễm sắc thể Philadelphia (Ph). Chuyển đoạn này tạo điều kiện để gen ABL trên nhiễm sắc thể số 9 kết hợp với gen BCR trên nhiễm sắc thể số 22, tạo thành tổ hợp gen BCR-ABL. Protein tạo thành từ tổ hợp gen này có hoạt tính tyrosine kinase rất mạnh, đây là cơ chế chính gây tăng sinh bất thường không kiểm soát được các tế bào dòng bạch cầu hạt.

Thời gian trước đây, trước khi có sự ra đời của Imatinib, bệnh bạch cầu tủy mạn có tiên lượng xấu. Khoảng 5-10% bệnh nhân tử vong trong vòng 2 năm chẩn đoán, 10% - 15% tử vong sau mỗi năm. Đa số bệnh nhân tử vong trong giai đoạn tăng tốc hoặc chuyển bạch cầu cấp. Bệnh cầu tủy mạn chiếm khoảng 15% bệnh bạch cầu ác tính ở người trưởng thành. Tại Mỹ, năm 2022 ước tính có khoảng 8860 người được chẩn đoán mới bệnh bạch cầu tủy mạn, khoảng 1220 người chết do bệnh bạch này.

(Ảnh minh họa)

Tại Bệnh viện TWQĐ 108, bệnh nhân được chẩn đoán xác định dựa vào các triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm máu ngoại vi, chọc hút dịch tủy xương để xét nghiệm tủy đồ, nhiễm sắc thể đồ và xét nghiệm sinh học phân tử xác định đột biến gen BCR/ABL, định lượng gen bệnh máu ác tính. Sinh thiết tủy xương được chỉ định trong một số trường hợp. Các trường hợp nghi ngờ được chẩn đoán xác định bằng kỹ thuật Double- fusion FISH (fluoressen in situ hybridization) từ dịch hút tủy xương.

Vào những năm 2000, đã có một cuộc cách mạng lớn trong điều trị bệnh bạch cầu mạn dòng tủy, đánh dấu bằng sự ra đời của Imatinib. Đây là thể hệ đầu tiên của thuốc ức chế đặc hiệu tyrosin kinase trên BCR-ABL. Khoảng 98% bệnh nhân CML đạt đáp ứng huyết học hoàn toàn và 82% đạt đáp ứng di truyền tế bào hoàn toàn, tỷ lệ sống còn toàn bộ sau 5 năm đạt 89% và chỉ có 6% tiến triển sang giai đoạn sau của bệnh khi điều trị với Imatinib. Mục tiêu điều trị là đạt đáp ứng di truyền tế bào hoàn toàn trong vòng 12 tháng và tiếp tục giữ đáp ứng này sau 12 tháng. Những bệnh nhân nào không thể đạt đáp ứng huyết học hoàn toàn sau 3- 6 tháng nên được thay đổi điều trị. Những bệnh nhân đã đạt được mục tiêu điều trị sau 12 tháng đầu sẽ được theo dõi định kỳ bằng kỹ thuật FISH và sinh học phân tử. Bất cứ mức độ tái phát nào về sinh học phân tử cũng nên được thay đổi điều trị. Nếu kết quả sinh học phân tử dao động trong khi bệnh nhân vẫn còn đạt đáp ứng di truyền tế bào hoàn toàn thì nên được theo dõi sát hơn và xem xét lại sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân.

Tuy nhiên theo thời gian, số bệnh nhân kháng Imatinib bắt đầu tăng dần. Việc thoát khỏi sự khống chế của thuốc đồng nghĩa với các tế bào bắt đầu tăng sinh trở lại và có nguy cơ tiến triển bệnh nhanh chóng. Cơ chế kháng Imatinib rất phức tạp và đang được làm rõ, trong đó đột biến vùng kinase của BCR-ABL là cơ chế phổ biến nhất. Vào thời điểm chẩn đoán kháng thuốc, ngoài xác định lại giai đoạn bệnh, tìm những bất thường di truyền khác bên cạnh nhiễm sắc thể Ph, thì tầm soát đột biến kháng thuốc là xét nghiệm không thể bỏ qua. Xét nghiệm này cũng được khuyến cáo trong những trường hợp đáp ứng kém tối ưu.

Với bệnh nhân được chẩn đoán kháng imatinib, có 3 phương thức điều trị chính bao gồm: Tăng liều Imatinnib, chuyển sang thuốc ức chế tyrokinase thể hệ sau và dị ghép tế bào gốc tạo máu.

Tăng liều Imatinib là cách điều trị thường được áp dụng ở những bệnh nhân ít khả năng tiếp cận với các thuốc ức chế tyrosin kinase thế hệ sau. Việc tăng liều Imatinib lên 600-800mg mỗi ngày có thể tăng tỷ lệ bệnh nhân đạt đáp ứng huyết học và đáp ứng di truyền tế bào. Tuy nhiên việc tăng liều Imatinib khó có thể áp dụng ở những bệnh nhân dung nạp thuốc kém.

Chuyển đổi điều trị sang thuốc ức chế tyrosin kinase thế hệ sau như: Nilitinib, Dasatinib, Bosutinib và Ponatinib. Việc lựa chọn các thuốc này phụ thuộc vào nhiều yếu tố như tính an toàn, hiệu quả của thuốc, dạng đột biến kháng thuốc, tiền sử bệnh và yếu tố nguy cơ.

Ghép tế bào gốc tạo máu ở bệnh nhân bạch cầu tủy mạn giai đoạn mạn tính giảm đáng kể từ khi có sự ra đời của các thuốc ức chế tyrosin kinase. Tuy nhiên do sự kháng lại các thuốc điều trị ức chế tyrorin kinase, số lượng bệnh nhân cần được ghép tế bào gốc tạo máu tăng lên. Đây là lựa chọn quan trọng được chỉ định trong những trường hợp bệnh bạch cầu mạn dòng tủy giai đoạn tiến triển và chuyển cấp hoặc giai đoạn mạn tính có kèm đột biến T315I (nếu không thể tiếp cận được Ponatinib).

Chẩn đoán sớm bệnh bạch cầu mạn dòng tủy, điều trị và theo dõi đáp ứng kỹ lưỡng để có thể phát hiện sớm những trường hợp cần thay đổi điều trị. Việc lựa chọn phương thức điều trị phù hợp ở những bệnh nhân kháng Imatinib như: tăng liều Imatinib, dử dung các thuốc ức chế tyrosin kinase thế hệ sau hoặc ghép tế bào gốc tạo máu để tăng tỷ lệ đáp ứng và kéo dài thời gian sống còn cho bệnh nhân. Điều trị bằng thuốc Imatinib, các thuốc ức chế tyrosin kinase thế hệ sau hoặc ghép tế bào gốc tạo máu đều được thực hiện thường quy tại khoa Huyết học lâm sàng – Bệnh viện TWQĐ 108.

Theo Bệnh viện Trung ương Quân đội 108