Bộ Y tế cập nhật mã đối tượng khám, chữa bệnh BHYT trên toàn quốc

Bộ Y tế vừa ban hành Quyết định 3276/QĐ-BYT về việc ban hành Danh mục mã đối tượng đến khám, chữa bệnh và mã nhiên liệu phục vụ việc gửi dữ liệu điện tử chi phí khám, chữa bệnh BHYT, trong đó Bộ Y tế nêu rõ một số trường hợp được hưởng từ 50-100% chi phí khám chữa bệnh theo phạm vi quyền lợi, mức hưởng...

Bãi bỏ các phụ lục cũ

Theo Bộ Y tế, Phụ lục 5 danh mục mã xăng dầu ban hành kèm theo Quyết định 824/QĐ-BYT ngày 15.2.2023 và Phụ lục 5 danh mục mã đối tượng đến khám, chữa bệnh ban hành kèm theo Quyết định 2010/QĐ-BYT ngày 19.6.2025 đều chính thức bị bãi bỏ.

Các cơ sở khám chữa bệnh đã sử dụng mã đối tượng khác trong khoảng thời gian từ 1.7.2025 đến 17.10.2025 sẽ phải trích xuất lại dữ liệu điện tử chi phí khám chữa bệnh và gửi lại hồ sơ thay thế lên Cổng tiếp nhận dữ liệu của cơ quan BHXH, đảm bảo đúng phạm vi quyền lợi và mức hưởng theo quy định mới.

BHXH Việt Nam tiếp nhận và đồng bộ dữ liệu

BHXH Việt Nam thuộc Bộ Tài chính sẽ tiếp nhận lại dữ liệu điện tử của các cơ sở khám chữa bệnh để bảo đảm tính đồng bộ và thống nhất trên toàn quốc.

Nếu cơ sở y tế không thực hiện việc trích xuất và gửi lại hồ sơ thay thế, cơ quan BHXH sẽ giám định theo mã đối tượng mà cơ sở đã sử dụng, nhưng phải đảm bảo phạm vi quyền lợi và mức hưởng đúng quy định.

Trong thời gian chuyển tiếp đến hết ngày 31.12.2025, nếu việc áp dụng mã mới gặp khó khăn khách quan, cơ sở khám chữa bệnh vẫn có thể trích xuất lại dữ liệu và gửi hồ sơ thay thế, miễn là đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT.

Các nhóm đối tượng và mức hưởng

Theo danh mục mới, người bệnh đến khám chữa bệnh BHYT sẽ được xác định mã đối tượng cụ thể với quyền lợi tương ứng. Một số trường hợp đáng chú ý gồm:

Khám đúng nơi đăng ký ban đầu: hưởng 100% chi phí trong phạm vi quyền lợi BHYT.

Khám tại cơ sở cấp ban đầu khác (trạm y tế, y học gia đình, quân - dân y...): vẫn hưởng 100% chi phí, không phụ thuộc mức hưởng trên thẻ.

Khám theo phiếu chuyển viện hoặc phiếu hẹn khám lại: hưởng 100% chi phí.

Người hiến bộ phận cơ thể, trẻ sơ sinh điều trị ngay sau sinh: hưởng 100% chi phí.

Khám ngoại trú tại cơ sở cấp cơ bản đạt 50-70 điểm: từ 1.7.2026 hưởng 50% chi phí, trước đó không được hưởng BHYT.

Khám tại tuyến trung ương khi không đúng tuyến: chỉ hưởng 40% chi phí nội trú, không hưởng ngoại trú.

Khám cấp cứu hoặc người dân tộc thiểu số, hộ nghèo ở vùng khó khăn, xã đảo: hưởng 100% chi phí.

Đối với các trường hợp lĩnh thuốc theo giấy hẹn, ủy quyền nhận thuốc hoặc cơ sở y tế chuyển thuốc đến cho người bệnh trong bối cảnh dịch bệnh nhóm A hay trường hợp bất khả kháng, người bệnh vẫn được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh theo quy định.

Các trường hợp người bệnh không có BHYT hoặc không đi khám theo quy định sẽ không được thanh toán chi phí khám chữa bệnh.

Bộ Y tế lưu ý, mã đối tượng được cơ sở khám chữa bệnh xác định sau khi kết thúc khám hoặc điều trị, trước khi gửi dữ liệu XML lên cổng tiếp nhận của cơ quan BHXH. Nếu một người bệnh có thể áp dụng nhiều mã đối tượng, cơ sở y tế sẽ lựa chọn mã theo thứ tự ưu tiên từ trên xuống dưới trong danh mục mới.