Quản lý điều trị một số bệnh mạn tính thường gặp tại cộng đồng trong bối cảnh dịch COVID-19

Ngay tại buổi Hội thảo “Phòng chống COVID-19 tại cộng đồng” do Hội Giáo dục chăm sóc Sức khỏe Cộng đồng Việt Nam phối hợp với Hội quân dân y Việt Nam và Bộ môn Y học gia đình - Trường Đại học Y Hà Nội tổ chức. PGS.TS Nguyễn Phương Hoa - Phó trưởng Bộ môn Y học gia đình, Đại học Y Hà Nội đã có những chia sẻ về cách quản lý điều trị một số bệnh mạn tính thường gặp tại cộng đồng trong bối cảnh dịch COVID-19 để tuyến y tế cơ sở có thể nắm được khi không thể chuyển bệnh nhân lên tuyến trên điều trị.

Tổng hợp, phân loại người bệnh

Lập danh sách người bệnh (NB) mắc bệnh mạn tính ở địa bàn mình quản lý (điều trị tại cơ sở y tế của mình; tại các cơ sở y tế khác); Tổng hợp, phân loại nhu cầu quản lý điều trị của người bệnh: mức độ bệnh, nơi đăng ký quản lý điều trị, nơi nhận thuốc, hình thức thăm khám định kỳ,...; Xây dựng kế hoạch quản lý điều trị, cấp phát thuốc/đơn thuốc,.....

Thông báo cho người bệnh biết kế hoạch, quy trình, thủ tục cấp phát thuốc (nếu có), quản lý điều trị người bệnh mắc bệnh mạn tính tại y tế cơ sở, tại nhà trong thời kì dịch hạn chế đi lại; Cung cấp cho người bệnh sổ khám chữa bệnh có tóm tắt các thông tin: lâm sàng, xét nghiệm, phương pháp điều trị, đơn thuốc gần nhất,....

Để theo dõi sự ổn định bệnh, nếu người bệnh cần cấp cứu đến cơ sở y tế khác có thông tin sẵn, không cần làm 1 số xét nghiệm CĐ (có thể khó khăn trong mùa dịch); Cung cấp tên, địa chỉ và Tel. của CBYT, tình nguyện viên để NB liên lạc khi cần thiết.

Thăm khám, cung cấp thuốc định kỳ trong bối cảnh dịch

Tổ chức thực hiện cung cấp thuốc định kỳ cho tất cả NB đăng ký quản lý điều trị tại y tế cơ sở (YTCS); kể cả NB được quản lý điều trị ở tuyến trên chuyển về, cũng như NB không có bảo hiểm y tế (BHYT); Thăm khám, kiểm tra NB định kỳ (trực tiếp, KCB từ xa).

Với NB từ tuyến trên chuyển về, áp dụng đơn thuốc điều trị gần nhất; Trường hợp cần thay đổi thuốc điều trị nên trao đổi với bác sỹ tuyến trên; Thời gian cấp phát thuốc 1 đợt kéo dài ~ 3 tháng (với NB ổn định); Cần lưu ý đối với trường hợp lao ở TE phải cân trẻ hằng tháng để điều chỉnh liều thuốc theo cân nặng.

Cho phép người nhà đến nhận thuốc định kỳ cho NB khi cần; Người lĩnh thuốc cần cung cấp: thẻ BHYT,CMND/ CCCD của NB và người được ủy quyền lĩnh thay. Sổ điều trị ngoại trú/giấy hẹn tái khám,đơn thuốc gần nhất.

Thăm khám, cung cấp thuốc tại nhà cho trường hợp cần thiết (NB không thể đi lại, bệnh đột ngột nặng, đang cách ly tại nhà, địa bàn NB sống bị phong tỏa,....); Hướng dẫn NB và HGĐ: cách dùng thuốc (VD: bình xịt, hít trong bệnh phổi mạn tính, tiêm insulin...; tuân thủ điều trị, dinh dưỡng, luyện tập, tác dụng phụ của thuốc (nếu có), thông tin lại với CBYT (NB đã được cung cấp Tel. để liên lạc); Hẹn lịch tái khám và phát thuốc cho kỳ tiếp theo.

Đánh giá kết quả điều trị qua thăm khám trực tiếp hoặc phỏng vấn NB và HGĐ qua Tel, hoặc các ứng dụng thông minh khác; Thu thập thông tin: tuân thủ điều trị; chỉ số nhân trắc, HA, G/máu, tình trạng bệnh,...; Đánh giá việc đạt mục tiêu điều trị (tùy theo bệnh).

Khi thăm khám, có thể kết hợp lấy mẫu xét nghiệm (XN) trong 1 số trường hợp cần thiết: Ví dụ: thu mẫu đờm XN theo dõi đáp ứng điều trị đối với NB lao phổi, cần XN đờm theo dõi 3 lần: vào cuối tháng thứ 2, 5, 6 với phác đồ điều trị 6 tháng hoặc cuối tháng thứ 3, 5 và 7 với phác đồ 8 tháng.

Thực hiện lấy mẫu XN cho trường hợp nghi ngờ nhiễm Covid, hoặc XN sàng lọc theo quy định; Xem xét điều chỉnh phác đồ điều trị dựa vào tình trạng kiểm soát bệnh (hội chẩn với bác sỹ tuyến trên nếu cần thiết). Ví dụ: BN hen đã được kiểm soát ≥ 3 tháng, có thể xem xét giảm bậc điều trị.. Không đạt mục tiêu điều trị ở NB THA sau 3 tháng thì kết hợp 2 thuốc điều trị,....

Điều trị

Cải thiện triệu chứng hiện tại: Triệu chứng; Khả năng gắng sức; Chất lượng cuộc sống

Ngăn ngừa nguy cơ tương lai: Diễn tiến nặng thêm của bệnh; Đợt cấp, kịch phát; Tử vong; Biến chứng của bệnh; Tai biến của điều trị.

Phát hiện các dấu hiệu nguy hiểm, trường hợp cần cấp cứu, chuyển tuyến

Thường xuyên theo dõi tình trạng sức khoẻ của NB có bệnh mạn tính để kịp thời phát hiện các dấu hiệu nguy hiểm (tùy bệnh mạn tính đang mắc), các vấn đề sức khỏe phát sinh cần xử trí cấp cứu ngay, hoặc chuyển tuyến.

Sử dụng hội chẩn trực tuyến, hội chẩn từ xa' Lập hồ sơ chuyển NB lên tuyến trên trong trường hợp không xử lý được ca bệnh; Thiết lập mạng lưới cấp cứu, chuyển tuyến và thực hiện chuyển tuyến lên các CSYT tuyến trên phù hợp khi cần thiết; Tiếp nhận phản hồi thông tin của NB chuyển tuyến để cập nhật Hồ sơ quản lý sức khoẻ cá nhân.

Telemedicine

CBYT cung cấp 1 số loại dịch vụ YT như theo dõi, tư vấn, hướng dẫn, chăm sóc NB, quan sát NB (ban, phù, dấu hiệu khó thở, tri giác, KT sử dụng bình xịt thuốc,... = video-call) qua ứng dụng dành cho thiết di động cho phép Bs điều trị NB từ xa thông qua các cuộc gọi điện thoại, nhắn tin, gọi video, các App,...; Có giải pháp phần mềm cho phép các nhà cung cấp dịch vụ CSSK ban đầu gửi 1 số thông tin như hình ảnh NB phát ban,sưng,.... đến y/Bs. ở 1 địa điểm khác để chẩn đoán nhanh; Tăng tuân thủ điều trị, giảm tỷ lệ nhập viện cấp cứu, đạt mục tiêu điều trị,...

Hiệu quả: Trong dịch bệnh, việc thăm khám trực tiếp khó khăn giúp: kiểm soát bệnh tốt hơn, tăng tuân thủ điều trị, cải thiện tâm lý–giảm stress, tăng chất lượng cuộc sống cho NB, giảm % phải nhập viện cấp cứu, % đợt cấp/ kịch phát,...; Có tiềm năng lớn kể cả khi hết giãn cách. Hiệu quả kinh tế: Cần kết hợp nhiều hình thức: nhắn tin, email, video call (giữa 2 người, giữa nhiều người,...), App (nếu có điều kiện),...

Đã áp dụng rất hiệu quả trong bệnh viện cho công tác: Hội chẩn NB từ xa (giữa tuyến trên và tuyến dưới). Tuy nhiên: chưa có hành lang pháp lý về kê đơn thuốc, BHYT chi trả công Bs. hay cấp thuốc cho NB (cần chính sách chi tiết) cho KCB từ xa, kê đơn từ xa. Lưu ý: đây là các NB đã được chẩn đoán, đang quản lí điều trị ở NB mới chưa được CĐ, đa số sẽ cần khám trực tiếp (và kết quả XN) để chẩn đoán chính xác. KCB từ xa sẽ có các tiêu chuẩn khác.

Lưu ý đối tượng NB: Người lớn, khác TE (có người chăm sóc), khác NCT ví dụ 80 tuổi không dùng các thiết bị điện tử thông minh,...; Cơ sở hạ tầng (nhất là khi có App, cần có máy chủ,..); tốc độ Internet,...; Nguyên tắc bảo mật thông tin cho NB.

Có thể kết nối thông tin y tế tự theo dõi của NB đến Bs: Đồng hồ thông minh (nhiều loại); Có loại tương thích với cả điện thoại Android và IOS (chuyển thông tin nhanh đến Y/Bs); Một đồng hồ có đo: nhịp tim, HA, đếm bước chân, tính lượng Calorie tiêu thụ; theo dõi hoạt động; nhắc nhở để di chuyển/thể dục,....

10 lời khuyên về ăn uống dinh dưỡng hợp lý

- Cho trẻ bú mẹ ngay sau sinh, hoàn toàn trong 6 tháng đầu. Cho ăn bổ sung hợp lý, cho bú tiếp tục đến 18-24 tháng

- Phối hợp nhiều loại thực phẩm và thay đổi món (nếu có thể do covid sẽ khó hơn)

- Ăn thức ăn giàu đạm vớ itỉ lệ cân đối giữa nguồn động vật và thực vật, nên tăng cường ăn cá

- Sử dụng chất béo ở mức hợp lý, chú ý phối hợp giữa dầu thực vật và mỡ động vật

- Sử dụng sữa và các sản phẩm sữa phù hợp với lứa tuổi

- Không ăn mặn, sử dụng muối Iốt trong chế biến thức ăn

- Ăn nhiều rau,củ, quả hằng ngày

- Lựa chọn và sử dụng thức ăn, đồ uống đảm bảo vệ sinh an toàn. Dùng nguồn nước sạch để chế biến thức ăn

- Uống đủ nước chín hằng ngày, hạn chế rượu, bia, đồ ngọt

- Thực hiện nếp sống năng động, hoạt động thể lực đều đặn, duy trì cân nặng ở mức hợp lý, không hút thuốc lá.

Nguyên tắc thay đổi chế độ ăn

Giảm: Chất béo, béo bão hòa, bột tinh chế, đường tinh, muối, thịt nguội, TĂ nhanh

Tăng: Rau xanh, hoa quả, chất xơ,  w - 3 fatty acids (EPA+DHA), Iron/iodine/kẽm...

Rượu, bia và đồ uống có cồn

Hạn chế uống rượu, bia: Nam: ≤ 2 cốc chuẩn/ngày; Nữ: ≤ 1 cốc chuẩn/ngày. 1 cốc chuẩn chứa 10gr ethanol tương đương với: 330ml bia hoặc 120ml rượu vang, hoặc 30ml rượu mạnh (40 độ).

Dinh dưỡng cho người bệnh

NB mạn tính (ĐTĐ, THA, gout, rối loạn lipid máu,...) cần thực hiện nghiêm ngặt chế độ dinh dưỡng bệnh lý theo chỉ định của Bs;Bảo đảm an toàn thực phẩm trong chế biến thức ăn cho NB.

Ví dụ: Nguyên tắc của chế độ ăn điều trị bệnh ĐTĐ: Tránh ăn nhiều / 1 bữa; Ăn đều đặn đúng giờ; Thay thế, giảm TĂ giàu bột đường; Ăn chậm nhai kỹ; Tăng cường vận động, hoạt động đều đặn và đúng giờ.

Hoạt động thể lực

Đừng quên tập thể dục ngay cả khi không thể ra ngoài: Luyện tập mang lại sức mạnh thể chất, tinh thần, giảm căng thẳng, lo lắng trong giai đoạn dịch bệnh; Có thể tập với nhiều hình thức khác nhau; Mọi lứa tuổi đều cần luyện tập.

Tần suất: thường xuyên và đều đặn hàng ngày.≥5 ngày/ tuần; Thời gian: luyện tập kéo dài, hiệu quả tăng.≥30 phút/ ngày; Cường độ: phù hợp với từng NB (lứa tuổi, tình trạng bệnh,....); Có thể chia ngắn các buổi tập 10- 15 phút/ buổi đối với người cao tuổi, thể trạng kém hơn.

Hướng dẫn xác định cường độ luyện tập

Nhẹ: Không có thay đổi đáng chú ý trong nhịp thở. Không ra mồ hôi (trừ khi rất nóng). Dễ dàng thực hiện một cuộc trò chuyện/ nói hoặc thậm chí hát.

- Trung bình: Nhịp thở nhanh lên, nhưng không phải thở hổn hển. Ra ít mồ hôi sau khoảng 10 phút hoạt động. Có thể thực hiện cuộc hội thoại, nhưng không thể hát.

Nặng: Thở sâu và nhanh. Ra mồ hôi sau một vài phút hoạt động. Nói một vài từ rồi lại cần dừng lại để thở (nói khó khăn).

Quá sức: Khó thở, kiệt sức, không thể nói được.

Xác định cường độ luyện tập

Xác định cường độ luyện tập = đếm nhịp tim: Nhịp tim tối đa (ck/p) = 220 – tuổi (năm). Nhẹ: Nhịp tim = 40 – 50% nhịp tim tối đa. Trung bình: Nhịp tim = 50 – 70% nhịp tim tối đa. Nặng: Nhịp tim = 70 – 85% nhịp tim tối đa.

Lưu ý: Tập tăng dần cường độ; Làm nóng (khởi động) trước khi tập: 10-15’ + Tăng khả năng tập luyện + Giảm nguy cơ chấn thương; Làm nguội (thả lỏng) sau khi tập: Cơ thể cần từ từ trở về trạng thái bình thường; Cử động chậm để hệ tuần hoàn tự điều chỉnh trong vòng 5 -10’.

Không luyện tập khi: Nhịp tim khi nghỉ >120 lần/ phút hoặc 200mmHg hoặc <90mmHg; Huyết áp tối thiểu khi nghỉ >110mmHg; Đau ngực, chóng mặt: G/máu < 4mmol/l, hoặc > 17 mmol/l.

COVID-19 và hen phế quản

Cần lưu ý: cũng có triệu chứng ho, sốt, có thể nhầm lẫn

BN có hen tăng nguy cơ bị COVID-19 hoặc bị COVID-19 nặng?

• BN hen không thấy tăng nguy cơ mắc COVID-19; Chưa ghi nhận tăng nguy cơ bị COVID-19 nặng ở những BN hen nhẹ - trung bình và kiểm soát tốt.

BN có hen tăng tử vong liên quan đến COVID-19?

BN hen kiểm soát tốt không tăng nguy cơ tử vong liên quan đến COVID-19 (Williamson, Nature 2020, Liu JACI IP 2021); Nguy cơ tử vong do COVID-19 có tăng ở BN hen cần dùng Corticosteroid dạng uống (Williamson, Nature 2020) và trong những BN nhập viện với hen nặng.

Các đợt kịch phát hen có gia tăng trong đại dịch COVID-19 không?

• Không, trong năm 2020, nhiều quốc gia thấy có sự giảm đợt cấp hen và các bệnh liên quan đến cúm (Influenza); Nguyên nhân chưa rõ ràng, có thể nhờ rửa tay, khẩu trang, giãn cách, không tụ tập mà làm giảm tỉ lệ các bệnh hô hấp.

Xử trí hen như thế nào trong thời kỳ dịch COVID-19?

Quan trọng: tiếp tục xử trí hen tốt (thuốc đúng, KT hít đúng, cách biện pháp dự phòng, 5K, tiêm phòng,... ) với các chiến lược kiểm soát triệu chứng hen tốt, giảm thiểu nguy cơ bị đợt cấp nặng và giảm thiểu nhu cầu dùng Corticosteroid dạng uống.

Điều trị hen trong đại dịch

• BN hen tiếp tục dùng thuốc đã được kê đơn, đặc biệt là Corticosteroid dạng hít (đúng KT); BN hen nặng, tuân thủ nghiêm phác đồ điều trị, c óthể có Corticosteroid dạng uống nếu được kê đơn; Tuân thủ điều trị kém, không được tư vấn kịp thời, không đi khám lại được; quản lí điều trị không tốt, có thể tăng % hen không kiểm soát, sau một thời gian sẽ làm tăng % nặng, có thể tăng % tử vong.

Corticosteroid dạng hít có bảo vệ chống lại COVID-19?

• Một nghiên cứu trên những BN ≥50 tuổi bị nhập viện vì COVID, BN hen dùng Corticosteroid dạng hít có tỉ lệ tử vong thấp hơn người không có bệnh lý hô hấp nền (Bloom,Lancet R M 2021).

Kế hoạch hành động

Bảo đảm tất cả BN đều có bản kế hoạch hành động; Tư vấn BN dùng thuốc dự phòng và cắt cơn theo đơn của Bs; Dùng một đợt ngắn Corticosteroid dạng uống, theo đơn, khi bị kịch phát hen nặng.

Luyện tập

Luyện tập cải thiện khả năng gắng sức, giảm mức độ khó thở của BN. Có nhiều cách thực hiện bài tập thể lực, từ đơn giản, đòi hỏi kỹ thuật (thở chúm môi, thở cơ hoành/thở bụng,...)

Tập thở cho các bệnh phổi mạn tính

Tập thở chúm môi: NB ngồi ở tư thế thoải mái, buông lỏng cơ thể. Hít vào bằng mũi, nín thở (1-3 giây), chúm môi (giống như thổi nến) và thở ra bằng miệng. Thời gian hít vào ngắn = 1⁄2 thở ra. Rồi lại tiếp tục 1 chu kỳ hít vào thở ra. Tránh tập lúc ăn no và đảm bảo khoảng cách với người khác.

COVID-19

Máy khí dung; Tránh sử dụng máy khí dung để giảm sự lan truyền của virus (vì có thể bị nhiễm Covid); Bình xịt định liều với buồng đệm được ưu tiên, trừ những đợt cấp đe dọa đến tính mạng.

Hô hấp ký: Tránh thực hiện Hô hấp ký ở người nhiễm hoặc nghi nhiễm COVID-19 cũng như khi COVID-19 đang lây lan trong cộng đồng; Áp dụng các biện pháp phòng tránh với khí dung, giọt bắn và tiếp xúc nếu cần làm đánh giá chức năng hô hấp nên hướng dẫn BN theo dõi lưu lượng đỉnh tại nhà.

COVID-19 vaccines

COVID-19 có an toàn đối với BN? (NB lo ngại vì cơ chế dị ứng trong hen)

Nói chung, phản ứng dị ứng với vaccine là hiếm: Cần khai báo tình trạng bệnh với CBYT trước khi tiêm. Dựa trên các nguy cơ và lợi ích, Cần chích ngừa vaccine COVID-19 cho BN hen, COPD.

Tiêm phòng cúm: Nhắc nhở BN hen, COPD tiêm phòng cúm hàng năm; Tiêm vaccine COVID-19 và cúm cần cách nhau 14 ngày.

Thu Trang