TP. Hồ Chí Minh: Một số quy định mới có lợi cho người dân khi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế từ ngày 1/1/2025

Mức hưởng BHYT không phân biệt địa giới hành chính; bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo được đến thẳng cơ sở KCB cấp chuyên sâu

Một trong những điểm nổi bật tại Luật BHYT mới là quy định mức hưởng BHYT khi thực hiện thông cấp khám, chữa bệnh BHYT theo hướng không phân biệt địa giới hành chính theo tỉnh. Theo đó, người tham gia BHYT được hưởng 100% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở KCB BHYT cấp ban đầu trong toàn quốc; 100% mức hưởng khi đi khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở KCB BHYT cấp cơ bản trong toàn quốc và 100% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở KCB BHYT cấp cơ bản, cấp chuyên sâu mà trước ngày 1/1/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến huyện. Đặc biệt, đối với một số trường hợp được chẩn đoán xác định mắc bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao nằm trong danh mục của Bộ Y tế ban hành có thể đến thẳng trực tiếp cơ sở KCB cấp chuyên sâu mà không cần xin giấy chuyển viện.

Danh mục bệnh được khám, chữa bệnh tại cơ sở KCB cấp chuyên sâu của Bộ Y tế bao gồm 62 bệnh, nhóm bệnh, trong đó có những bệnh lý nghiêm trọng như bệnh thuộc nhóm bệnh truyền nhiễm và ký sinh trùng gây nguy hiểm như viêm màng não do lao, u lao màng não, nhiễm nấm ở phổi,…; nhóm bệnh u ác tính (ở tuỵ, tuyến ức, tim, trung thất, màng não, hệ lympho, hệ tạo máu,…); bệnh đái tháo đường phụ thuộc/ko phụ thuộc insuline có đa biến chứng; một số bệnh lý rối loạn chuyển hóa; một số dị tật bẩm sinh; lupus ban đỏ; ghép tạng; phẫu thuật thay van tim; bệnh Alzheimer, sa sút trí tuệ; thương tật vĩnh viễn… Tuy nhiên, danh mục này không cố định mà sẽ được Bộ Y tế điều chỉnh tùy theo từng giai đoạn.

Người dân khám bệnh, chữa bệnh trong ngày đầu áp dụng Luật BHYT mới

Đồng thời, Luật đã mở rộng phạm vi hưởng BHYT với hình thức KCB từ xa; hỗ trợ KCB từ xa; KCB y học gia đình; KCB tại nhà để đồng bộ với Luật Khám bệnh, chữa bệnh năm 2023 và xu hướng chuyển đổi số trong lĩnh vực y tế.

Người bệnh được hoàn tiền trong trường hợp được bác sĩ kê đơn thuốc trong danh mục bảo hiểm tại thời điểm mà bệnh viện không có thuốc

Từ ngày 1/1/2025, theo Điều 3 Thông tư 22/2024/TT-BYT, trường hợp bác sĩ kê đơn thuốc nằm trong danh mục bảo hiểm nhưng thời điểm đó bệnh viện không có thuốc, người bệnh phải mua thuốc ngoài thì BHXH sẽ hoàn trả tiền lại cho người bệnh nếu đáp ứng điều kiện sau đây: tại thời điểm kê thuốc, chỉ định sử dụng thiết bị y tế mà không có thuốc, thiết bị y tế đấu thầu, mua sắm không lựa chọn được nhà thầu; cơ sở y tế không có thuốc thay thế; không chuyển người bệnh đến cơ sở khám chữa bệnh khác khi tình trạng sức khỏe của người bệnh không đủ điều kiện để chuyển tuyến…

Theo đó cơ quan BHXH sẽ thanh toán trực tiếp cho người bệnh theo số lượng và đơn giá được ghi trên hóa đơn do người bệnh mua tại cơ sở kinh doanh dược. Để được chi trả, người dân cần xuất trình với cơ quan BHXH đơn thuốc, vật tư y tế được bác sĩ chỉ định, hợp lệ làm căn cứ thanh toán. Cơ quan BHXH có trách nhiệm tiếp nhận hồ sơ, thanh toán trực tiếp cho người bệnh bằng với chi phí đã mua trong vòng 40 ngày. Trường hợp không thanh toán phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.

Không phân chia danh mục thuốc được BHYT chi trả theo hạng bệnh viện

Theo quy định tại Phụ lục ban hành kèm Thông tư 20/2022/TT-BYT, thuốc trong danh mục bảo hiểm y tế chi trả được phân theo hạng bệnh viện (hạng đặc biệt, hạng I, hạng II, hạng III và hạng IV) và tuyến chuyên môn (gồm các tuyến Trung ương, tỉnh, huyện, xã).

Tuy nhiên, từ ngày 1/1/2025, quy định này sẽ được bãi bỏ tại Thông tư 37/2024/TT-BYT của Bộ Y tế. Cụ thể, bãi bỏ các cột phân hạng bệnh viện sử dụng thuốc; ghi chú về quy định tỷ lệ thanh toán, điều kiện thanh toán của thuốc… Điều này có nghĩa là các cơ sở KCB được sử dụng toàn bộ các thuốc trong danh mục, phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn, hướng dẫn chẩn đoán và điều trị, không phân biệt hạng bệnh viện, hay cấp chuyên môn kỹ thuật.

Ngoài ra, tại Điều 16 Thông tư 37/2024/TT-BYT cũng hướng dẫn một số trường hợp thanh toán thuốc tại trạm y tế xã như sau: Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán thuốc đối với các trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế được quản lý các bệnh mạn tính tại trạm y tế xã: Trạm y tế khám, kê đơn và cấp phát thuốc theo phạm vi hoạt động chuyên môn, dịch vụ kỹ thuật được cấp có thẩm quyền phê duyệt. Thuốc được trạm y tế cấp phát theo kê đơn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên môn kỹ thuật cao hơn.

Cấp thẻ BHYT điện tử, ứng dụng công nghệ thông tin, chuyển đổi số và chia sẻ dữ liệu trong KCB BHYT

Việc bổ sung quy định về cấp thẻ BHYT điện tử là một bước tiến quan trọng trong việc hiện đại hóa hệ thống BHYT. Thẻ điện tử sẽ giúp người dân dễ dàng quản lý thông tin sức khỏe, quyền lợi bảo hiểm và tăng cường tính khả dụng của dịch vụ chăm sóc sức khỏe.

Luật cũng quy định về việc ứng dụng công nghệ thông tin, chuyển đổi số và chia sẻ dữ liệu trong lĩnh vực BHYT, chậm nhất đến ngày 1/1/2027 sẽ thực hiện liên thông, sử dụng kết quả cận lâm sàng liên thông giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, phù hợp với yêu cầu chuyên môn theo quy định của Chính phủ. Quy định này nhằm giảm bớt thủ tục hành chính, giúp người bệnh dễ dàng hơn trong việc tiếp cận thông tin và dịch vụ y tế.

Ngoài ra, Luật BHYT mới cũng quy định thêm một số nội dung mới gồm: sửa đổi, cập nhật đối tượng tham gia BHYT; quy định về quy trình KCB BHYT; bổ sung quy định cụ thể về chậm đóng, trốn đóng BHYT và các biện pháp xử lý đối với các trường hợp này, điều này giúp tăng cường quản lý và bảo vệ quyền lợi cho người tham gia BHYT.

Đối với các cơ sở KCB BHYT, Luật BHYT mới bổ sung quy định về thời hạn thông báo kết quả giám định chi phí khám, chữa bệnh để khắc phục vướng mắc về kéo dài thời gian thanh, quyết toán; theo đó, luật quy định tăng mức phân bổ từ nguồn thu BHYT để chi cho hoạt động khám bệnh, chữa bệnh lên 92%, giảm số tiền dành cho quỹ dự phòng, tổ chức hoạt động quỹ BHYT xuống 8% trong đó dành tối thiểu 4% số tiền đóng BHYT cho quỹ dự phòng; ban hành nguyên tắc, tiêu chí xây dựng danh mục thuốc, thiết bị y tế, dịch vụ y tế thuộc phạm vi chi trả của BHYT để bảo đảm tính quy phạm, minh bạch, công khai. Quy định trách nhiệm của Bộ Y tế trong rà soát và cập nhật thường xuyên phác đồ điều trị để bảo đảm thuận tiện trong khám bệnh, chữa bệnh và thanh toán BHYT; quy định về đánh giá sự hợp lý của việc cung cấp dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh BHYT

Với những điểm mới nêu trên, Luật sửa đổi, bổ sung Luật Bảo hiểm y tế cơ bản sẽ giải quyết được những tồn tại, vướng mắc sau 15 năm thực hiện Luật BHYT, bảo đảm tính thống nhất, đồng bộ của hệ thống pháp luật, bảo đảm an sinh xã hội, quyền và lợi ích của người tham gia BHYT, cơ sở khám, chữa bệnh, góp phần từng bước giảm tỷ lệ chi trực tiếp từ tiền túi của người tham gia BHYT và tăng cường quản lý, sử dụng hiệu quả quỹ BHYT.

Ngày 2/1/2025, Bộ Y tế đã tổ chức triển khai Hội nghị toàn quốc triển khai Thông tư số 01/2025/TT-BYT quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế. Theo đó, Thông tư số 01/2025/TT-BYT của Bộ Y tế có hiệu lực thi hành từ ngày 01/01/2025.

Thông tư này quy định rõ (1) hình thức tổ chức của y tế cơ quan, đơn vị, tổ chức thuộc cấp khám bệnh, chữa bệnh ban đầu; (2) Quy định trường hợp lưu trú, thủ tục được khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; (3) Quy định trường hợp chẩn đoán xác định, điều trị một số bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao mà không cần giấy chuyển tuyến; (4) Quy định chi tiết về đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu và phân bổ số lượng thẻ bảo hiểm y tế cho cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu; (5) Quy định trường hợp đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu; (6) Quy định về việc chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; (7) Quy định việc chuyển người bệnh về cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu để điều trị, quản lý đối với các bệnh mạn tính; (8) Quy định thủ tục hẹn khám lại theo yêu cầu chuyên môn trong khám bệnh, chữa bệnh tại khoản 2 Điều 28 của Luật Bảo hiểm y tế…

Sở Y tế đề nghị tất cả các cơ sở khám, chữa bệnh khẩn trương nghiên cứu, triển khai thực hiện Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế và Thông tư 01/2025/TT-BYT. Sở Y tế sẽ phối hợp với Bảo hiểm xã hội Thành phố xây dựng kế hoạch tổ chức triển khai thực hiện trong thời gian tới.

Thu Hằng