Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và xử trí thai chết lưu từ tuần 22 tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội năm 2021

Theo Tổ chức Y tế thế giới, thai chết lưu bao gồm tất cả các trường hợp thai chết trong quá trình thai nghén trước khi sổ thai ra ngoài tử cung không tính đến tuổi thai.

Tại Hoa Kỳ, sảy thai thường được định nghĩa là mất con trước tuần thứ 20 của thai kỳ, và thai chết lưu là mất con từ tuần 20 của thai kỳ, hoặc tuổi thai bất kỳ cân nặng thai từ 350 gr.

Tại Pháp quy định thai chết lưu trong tử cung (TCLTTC) bao gồm tất cả các trường hợp thai chết trong tử cung từ 22 tuần đến trước chuyển dạ.

BS Phạm Xuân Trường đang thăm khám cho bệnh nhân

Hiện nay chưa có một tiêu chuẩn thống nhất giữa các quốc gia khác nhau về thai chết lưu:

Ở Việt Nam quy định thai chết lưu là tất cả các trường hợp thai bị chết ở bất cứ giai đoạn nào của thai nghén mà còn lưu lại trong tử cung ≥ 48 giờ.

Hiện nay theo hướng dẫn Quốc gia Việt Nam về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản - 2009, Bộ Y tế Việt Nam quy định TCL là thai chết khi tuổi thai từ 22 tuần trở lên cho đến trước khi chuyển dạ.

Thai chết lưu được phân loại là sớm, muộn hoặc đủ tháng. Thai chết lưu sớm là tình trạng thai chết lưu xảy ra từ 20 tuần đến 27 tuần của thai kỳ, thai chết lưu muộn xảy ra trong khoảng từ 28 đến 36 tuần thai kỳ, thai chết lưu đủ tháng xảy ra từ 37 tuần thai nghén trở lên.

 Người ta cũng có thể chia TCLTTC làm 3 giai đoạn: 3 tháng đầu, 3 tháng giữa, 3 tháng cuối theo 3 giai đoạn của thai kỳ bình thường. Hoặc có thể chia làm 2 giai đoạn thai kỳ nếu lấy mốc là 20 tuần (kể từ ngày đầu kỳ kinh cuối cùng).

Nguyên nhân của TCLTTC rất phức tạp có nhiều công trình nghiên cứu tìm hiểu về nguyên nhân gây ra thai chết lưu giúp cho việc chẩn đoán sớm, điều trị và phòng bệnh. Nhưng cho đến nay việc tìm ra nguyên nhân thai chết lưu vẫn chưa được hiểu biết đầy đủ. Người ta thấy rằng có từ 20 - 50% các trường hợp TCL mà không tìm ra được nguyên nhân mặc dù có đầy đủ các phương tiện thăm dò hiện đại.

Các nguyên nhân có thể tổng kết theo 3 nhóm: Nguyên nhân do mẹ; Nguyên nhân do thai; Nguyên nhân do phần phụ của thai, tử cung.

Theo báo cáo của phòng Kế hoạch Tổng hợp Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội, năm 2020, 95 bệnh nhân đình chỉ thai chết lưu 3 tháng cuối tại khoa A4, ước tính năm 2021 có trên 90 trường hợp thai chết lưu từ 22 tuần đình chỉ thai kỳ tại viện.

Trong thời gian từ 01/1/2021 đến 31/12/2021, Bệnh viện phụ sản Hà Nội chọn được 85 trường hợp thai chết lưu có tuổi thai từ 22 tuần trở lên thỏa mãn những tiêu chuẩn nghiên cứu.

Tỷ lệ thai phụ TCL có tuổi thai 22 tuần trở lên so với tổng số thai phụ đẻ tại Bệnh viện PSHN năm 2021 là 0,251%.

Tỉ lệ TCL từ > 30 tuần chiếm tỉ lệ lớn nhất là 57,6%, trong đó 51,8% được đình chỉ thai nội khoa thành công, 5,9% chỉ định mổ lấy thai tuyệt đối do mẹ có bệnh nội khoa nặng, tỉ lệ TCL từ 23-30 tuần là 42,4%.

Tỉ lệ nhóm tuổi thai phụ chiếm nhiều nhất là 18 - 35 tuổi (83,5%), sau đó tới nhóm >35-40 tuổi là 15,3% và > 40 tuổi là 1,2%.

Tỷ lệ thai phụ TCL có tuổi thai 22 tuần trở lên so với tổng số thai phụ đẻ tại Bệnh viện PSHN năm 2021 là 0,251%. Tỷ lệ thai chết trong tử cung trên tổng số đẻ trong nghiên cứu thấp hơn với một số kết quả nghiên cứu khác trong nước và một số tác giả nước ngoài.

Tỉ lệ TCL từ > 30 tuần chiếm tỉ lệ lớn nhất là 51,8%. Sau đó tới tỉ lệ TCL từ 23-30 tuần và thai có chỉ sinh mổ tuyệt đối chiếm lần lượt 42,2% và 5,9%. Sự chênh lệch tỷ lệ TCL giữa các tác giả nước ngoài và trong nước là do những quy định về tiêu chuẩn TCL của các nước không thống nhất, mặt khác tỷ lệ TCL còn bị chi phối bởi những yếu tố khác như: trình độ dân trí, chế độ dinh dưỡng, chủng tộc…

Sự phát triển của bào thai liên quan đến nhiều yếu tố từ cơ sở vật chất di truyền, noãn, tinh trùng, sự thụ tinh, làm tổ trong buồng tử cung đến sức khoẻ người mẹ. Nếu có bất cứ sự bất thường nào đều có thể dẫn đến TCL. Bắt đầu từ tuần thứ 3 đến cuối tuần thứ 8, đây là giai đoạn tạo mầm cơ quan, những tác nhân bất lợi tác động vào giai đoạn này sẽ tạo các bất thường về hình thái của  thai. Từ tuần thứ 9 - 40, đây là giai đoạn các cơ quan hoàn thiện chức năng, những tác nhân bất lợi tác động vào giai đoạn này sẽ tạo các bất thường về chức năng, nếu bị tác động quá mạnh thường dẫn đến TCL. Các nghiên cứu trước đây ghi nhận một tỷ lệ lớn TCL là không rõ nguyên nhân. Các nguyên nhân được tổng kết theo 3 nhóm: Một số yếu tố nguy cơ về phía mẹ, một số yếu tố nguy cơ về phía thai và một số yếu tố nguy cơ về phía phần phụ của thai.

Tại BVPSHN, nhóm tuổi dưới 20 tuổi cũng có một tỷ lệ thai chết trong tử cung đáng kể là 5,3%. Đây là lứa tuổi vị thành niên cơ quan sinh dục chưa phát triển hoàn thiện tốt nhất để sẵn sàng mang thai, mặt khác có thể do tình trạng mang thai ngoài ý muốn, thai phụ chưa có nghề nghiệp ổn định cuộc sống kinh tế phụ thuộc có ảnh hưởng trực tiếp đến tâm lý, sức khoẻ và sự phát triển của thai trong cơ thể người mẹ dẫn đến nguy cơ cao thai chết trong tử cung.

Theo các nghiên cứu ở nước ngoài, thai nghén ở những thai phụ trên 35 tuổi có tỷ lệ rối loạn nhiễm sắc thể cao hơn nhiều so với các thai phụ dưới 35 tuổi. Hơn nữa những thai phụ trên 35 tuổi cũng có rất nhiều nguy cơ mắc các bệnh lý khác như các bệnh tim mạch, cao huyết áp, nội tiết… Những bệnh lý này ảnh hưởng trực tiếp đến sự phát triển của thai trong tử cung làm nguy cơ thai chết trong tử cung tăng cao.

Theo tài liệu giảng dạy của bộ môn Sản phụ - Đại học Y Hà Nội cho biết tỷ lệ thai chết trong tử cung tăng cao dần ở những người mẹ trên 40 tuổi, nguy cơ thai chết trong tử cung cao gấp 5 lần so với nhóm phụ nữ trong lứa tuổi sinh đẻ.

Bên cạnh yếu tố tuổi, một vài tác giả xem xét yếu tố nghề nghiệp liên quan đến tuổi của thai phụ. Để giải thích điều này có lẽ do những thai phụ thai chết trong tử cung là nông dân có thu nhập thấp, cường độ lao động cao, môi trường lao động độc hại, tiếp xúc với các loại hoá chất như thuốc trừ sâu, thuốc diệt cỏ mà không có bảo hộ lao động an toàn, vệ sinh an toàn thực phẩm kém.

Vì vậy cần phải tuyên truyền giáo dục nhiều hơn nữa cho người dân đặc biệt là phụ nữ lúc mang thai khi lao động, tiếp xúc với môi trừơng độc hại phải nâng cao ý thức trang bị bảo hộ lao động an toàn và ý thức vệ sinh an toàn thực phẩm.

Xử trí gây chuyển dạ thai chết trong tử cung tại Bệnh Viện Phụ Sản Hà Nội tăng dần theo các năm nghiên cứu đã nói lên sự chủ động, tích cực trong xử trí thai chết trong tử cung tại Bệnh Viện Phụ Sản Hà Nội nhằm hạn chế các tai biến biến chứng của thai chết trong tử cung.

Mới đây, công trình nghiên cứu tại Bệnh Viện Phụ Sản Hà Nội từ năm 2000 đến nay đã sử dụng Misoprostol 100% trong xử trí thai chết trong tử cung.  Như vậy, tỷ lệ sử dụng Misoprotol tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội mặc dù đã tăng dần trong những năm gần đây nhưng vẫn còn thấp hơn các nghiên cứu khác tại Bệnh viện phụ sản Trung ương.

Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của thai chết lưu

Nghiên cứu trên 85 thai phụ có TCL, số thai phụ có tình trạng thai nghén bình thường chiếm đa số 87,1%, Tỉ lệ tiền sử bệnh lý chiếm 12,9%, Trong đó, tăng huyết áp có 2 bệnh nhân (2,4%), đái tháo đường có 2 bệnh nhân (2,4%), tiền sản giật có 2 bệnh nhân (2,4%), rau tiền đạo có 2 bệnh nhân (2,4%), hội chứng thận hư có 1 bệnh nhân (1,2%), bệnh lý nội khoa nặng có 1 bệnh nhân (1,2%) và thiếu máu giảm tiểu cầu có 1 bệnh nhân (1,2%).

Tỉ lệ thai phụ đã mang thai và sinh con chiếm 51,8%, Tỉ lệ sinh con 1 lần chiếm 35,3%, 2 lần chiếm 9,4%, 3 lần chiếm 2,4% và 4 lần chiếm 1,2%, Tỉ lệ thai phụ đã từng đẻ non 1 lần chiếm 8,2%, Tỉ lệ thai phụ đã từng sảy/TCL 1 lần chiếm14,1% và 2 lần chiếm 2,4% và 4 hoặc 5 lần chiếm 1,2%, Tỉ lệ thai phụ có 1 con hiện sống chiếm 38,8%, 2 con chiếm 10,6%, 3 con hoặc 4 con chiếm 1,2%.

Tỉ lệ thai phụ từng sảy thai, TCL < 12 tuần chiếm 18,8% trong đó có 1 trường hợp sảy thai/TCL 5 lần chiếm 1,2%, Tỉ lệ từng sảy thai, TCL < 22 tuần 1 lần chiếm 1,2%, Tỉ lệ đẻ non, TCL > 22 tuần chiếm 5,9%.

Triệu chứng cơ năng bất thường của thai phụ TCL thường gặp nhất là đau bụng chiếm 58,8%, sau đó là thai không máy chiếm 4,7%, Số thai phụ phát hiện TCL khi khám thai định kì chiếm 36,5%.

Thai chết lưu là con lần 1 và lần 2 cùng chiếm 43,5%; lần 3 chiếm 10,6% và lần 4,5 chiếm 2,4%, Tuổi TCL trung bình là 223,2 ± 33,5 ngày, nhỏ nhất là 159 ngày và lớn nhất là 282 ngày.

Tỉ lệ rau tiền đạo ở lần mang TCL này là 2,4%.

Vũ Hường